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Sans gluten : comprendre le remboursement

Avertissement : même si le mode remboursement est compliqué, les conseillers en magasins bio doivent connaître ces grands principes.

 

Modalités de remboursement des produits diététiques sans gluten

Les modalités d’étiquetage sont définies par :

● Un code barre qui identifie le produit

● Un libellé qui désigne le produit et son grammage

● Un tableau qui répertorie le remboursement par tranche de poids des familles de produits sans gluten

Depuis le 2 mai 2011, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale concernant les dispositifs médicaux a changé de 65% à 60% .

Produits diététiques

● Ils doivent être en Mix (un produit seul naturellement sans gluten ne peut pas être remboursé, il doit être mélangé à d’autres ingrédients pour composer un produit diététique), et apporter un plus par rapport au produit naturel.

● Le fabricant doit obtenir un numéro d’agrément pour son produit.

● Il doit être vigneté avec un code barre.

● Codification au titre de : « Produits pour nutrition et matériel d’administration »

● Modes de distribution : par correspondance, en magasins de diététique, en pharmacie, en grandes surfaces, par Internet.

Modalités

● Diagnostic avec biopsie.

● Demande de prise en charge par le médecin pour le remboursement de produits sans gluten pour un malade coeliaque.

● Accord de la Caisse d’Assurance Maladie.

● Envoi par la caisse d’un imprimé CERFA N° 10465*01 (certaines caisses n’en possèdent pas). Si votre caisse n’en possède pas, les vignettes sont à coller au dos des factures ou sur des feuilles vierges.

● Ordonnance prescrite pour 6 mois (faire des photocopies pour les envois mensuels).

● Envoi de demande de remboursement 1 fois par mois.

● Certaines caisses demandent une attestation sur l’honneur justifiant l’achat des produits sans gluten.*

● Pas de possibilités de délégations pharmaceutiques ni des cartes CMU (le malade doit avancer le montant des produits et se faire rembourser après l’achat)

Prise en charge

● Affection de Longue Durée (ALD) non exonérante (remboursement à 60% du tarif LPPR).

● ALD Hors Liste (remboursement à 100% du tarif LPPR) – La maladie coeliaque ne fait pas partie des maladies ouvrant droit à une prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30 (Liste), mais certains médecins de caisses de SS acceptent la prise en charge de cette maladie au titre de l’ALD hors liste (HL) Code 71-4 du Code de la SS. Si la demande de prise en charge à 100% (Code 71-4 du Code de la SS) est refusée, la prise en charge à 60% (Article L.324-1 Code de la SS) doit être automatiquement acceptée.

● Ce type de remboursement (produits délivrés en dehors du circuit pharmaceutique classique) est unique à la maladie coeliaque et pas toujours très bien compris par les caisses.

● La durée de validation de la prise en charge varie selon les caisses.

Bases de remboursement

● Pour les adultes et + de 10 ans : 45,73 € par mois sur le total des « Tarif LPPR » (le prix de vente n’a aucun rapport avec le remboursement, uniquement le prix indiqué « Tarif LPPR » est pris en charge).

● Pour les moins de 10 ans : 33,54 € par mois sur le total des « Tarif LPPR ».

Produits diététiques

● 4 Catégories avec chacune leur base de remboursement : farines, pains, pâtes, biscuits.

Rappelons que le complément peut faire l’objet d’un remboursement par les mutuelles.

 

Quelques exemples

Pour 1 pain de 500 gr d’un prix de vente : 6 €

● Prix « Tarif LPPR » : 4,40 €

● En ALD Hors Liste pour un adulte (Max: 45,73)

– 10 pains x 4,40 € = 44 € remboursés par SS

– Coût restant: 6 € x 1O – 44 € = 16 €

Si le malade de coeliaque achète 11 pains, soit un total de « Tarif LPPR » de 11 X 4,40 € = 48,40 €, le montant de son remboursement ne pourra dépasser 45,73 €, la différence ne sera pas remboursée

En ALD non exonérante pour un adulte (Max : 45,73)

– 60% du prix « Tarif LPPR »

– 10 pains x 4,40 € = 44 €

– Remboursement SS : 60% de 44 € = 26,40 €

– Coût restant : 10 pains x 6 € – 26,40 € = 33,60 € si pas de mutuelle

Autres informations

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